Borreliose

Oppdatert desember 13, 2021

Borreliose, også kalt Lyme borreliose, er den vanligste flåttbårne sykdommen i Norge og Europa. Sykdommen skyldes en gruppe bakterier som heter Borrelia-bakterier, som kan smitte både dyr og mennesker. I Europa kjenner man til minst fem subtyper kan gi sykdom hos mennesker: borrelia afzelii, borrelia garinii, borrelia burgdorferi sensu stricto, borrelia spielmanii, og borrelia bavariensis, men det diskuteres også om andre subtyper kan gi sykdom. Det er mest vanlig å finne borrelia afzelii i flått.

Utbredelse

Borreliaartene som gir sykdommen borreliose smitter via såkalte “harde” flått, altså arter i Ixodes familien. Vektor for borreliabakterien i Norge er skogflått (Ixodes ricinus). Borrelia kan også overføres via Fuglefjellflått (Ixodes uriae), men for å bli bitt av Fuglefjellflått må man oppholde seg tett på sjøfuglkolonier. Skogflåtten er utbredt i hele Europa. Man kan derfor bli smittet både i Norge og i utlandet. I Norge er det spesielt i kystområdene fra Østfold og nordover opp til Helgeland at vi finner skogflåtten. Av og til rapporteres det om funn av skogflått lenger nord i landet og i innlandet. Slike flått kommer med «transportdyr», som fugl, elg eller rådyr, og blir fraktet over store avstander. Forekomsten av borrelia i skogflått kan variere veldig fra sted til sted, og det er funnet smitte i alt fra 1-2 % til over 60 % av flått. Forekomsten er spesielt høy langs sørlandskysten og i Brønnøysund.

Sykdomstilfeller i Norge

I 2019 ble det meldt inn 488 tilfeller av disseminert borreliose til MSIS (Meldingssystem for smittsomme sykdommer ved Folkehelseinstituttet). Med disseminert sykdom menes tilfeller hvor bakterien har spredd seg til organer i kroppen (nevroborreliose, borrelia artritt etc). Hudutslettet erytema migrans regnes som en lokal infeksjon og er ikke meldepliktig i Norge, men det er beregnet at omtrent 7000 nordmenn får erytema migrans hvert år. Det ble rapportert inn flest tilfeller av disseminert borreliose fra Vest-Agder (66 tilfeller), Hordaland (63 tilfeller), Rogaland (56 tilfeller), Møre og Romsdal (46 tilfeller) og Aust-Agder (36 tilfeller). De fleste tilfellene ble meldt i månedene august (87 tilfeller), oktober (63 tilfeller) og september (56 tilfeller). Av alle meldte tilfeller ble 287 innlagt på sykehus. Det var flest tilfeller i aldersgruppene 0-9 år (116 tilfeller), 60-69 år (69 tilfeller) og 70-79 år (57 tilfeller). Av de meldte tilfellene var 43,5 % kvinner (183 tilfeller) og 56,5 % menn (238 tilfeller). Antall meldte tilfeller av borreliose har holdt seg stabilt de siste fire årene på i overkant av 400 tilfeller årlig.

Smitte/forebygging

Flåtten har fire livsstadier: egg, larve, nymfe og voksen. Flåtten blir ikke født med borrelia, men blir «smittet» ved å suge blod fra infiserte vertsdyr som pattedyr (spesielt gnagere) og fugler. Borreliabakterien finnes ikke i egg og flåttlarver (som ikke har sugd blod). Overføring av smitte til mennesker skjer når en infisert nymfe eller voksen flått biter seg fast (og suger blod lenge nok til at bakterien blir overført). Borreliabakterien oppholder seg i flåttens tarmssystem. Hvis man blir bitt av en flått som inneholder borrelia vil det stort sett ta 24 timer eller mer før bakterien beveger seg fra flåttens mage og over til verten. For å minimere risikoen for smitte bør man fjerne flåtten så fort som mulig. Dra flåtten rett ut med en pinsett eller negl. Det gjør ikke noe dersom litt av flåtten sitter igjen i huden. Dette er biteredskapene eller “hodet” til flåtten og kan ses som en liten svart prikk. Restene forsvinner av seg selv, og gir ikke økt risiko for borreliose. På grunn av irritasjon fra flåttspyttet vil mange få en liten rød irritasjon på bittstedet som kan vare noen dager før det forsvinner. Flere studier har vist at risikoen for å bli syk etter et flåttbitt er liten – omtrent 2 %.

Symptomer

Tidligere ble borreliose beskrevet som en sykdom med tre stadier, men fordi man ikke behøver å ha det ene før man får det andre bruker vi nå betegnelsen tidlig lokal sykdom (utslett) og disseminert (utbredt) sykdom som betyr at borreliabakterien har spredd seg til andre organer i kroppen. I områder hvor det er mye flått med borreliasmitte, vil mange bli smittet av borrelia i løpet av livet (omtrent halvparten vil ikke få noen symptomer). Immunsystemet ordner opp (eventuelt behandles infeksjonen), men antistoffer blir dannet og holder seg høye i mange år. Derfor er over 20 % av befolkningen i høyendemisk områder positive for borrelia.

Erytema migrans

Det vanligste og ofte eneste symptomet på en borreliose er et rødlig utslett som vokser utover bittstedet. Omtrent 90 % av de som får borreliose får kun erytema migrans. Utslettet er vanligvis større enn 5 cm og kan oppstå 3-30 dager etter et flåttbitt. Noen får i tillegg til utslettet også milde allmensymptomer som slapphet, hodepine, muskel- og leddsmerter, hovne lymfeknuter etc. Feber er ikke vanlig. Erytema migrans regnes som en tidlig lokal infeksjon ettersom bakterien sitter i huden.

Borrelia lymfocytom

Borrelia lymfocytom er en liten rød/lilla hevelse som oftest ses på øreflipp (eller som et rødlig drag på toppen av ørebrusken). Man kan også få Borrelia lymfocytom på brystvorte eller på kjønnsorganer/skrotum. Borrelia lymfocytom er et relativt sjeldent symptom på borreliose, og er mest vanlig hos barn. Størrelsen på hevelsen er typisk mellom 0.5 til 3 cm. Erfaringsmessig finner man ofte lymfocytom på bittstedet eller i nærheten av et område hvor det har vært et flåttbitt. Borrelia lymfocytom kan oppstå dager til mange måneder etter et flåttbitt. Tilleggssymptomer som erytema migrans, lokalt hovne lymfeknuter, hodepine og slapphet forekommer, men mange får ingen andre symptomer enn selve hevelsen. Borrelia Lymfocytom regnes som en tidlig lokal infeksjon ettersom bakterien sitter i huden, men man har sett tilfeller hvor barn har hatt lymfocytom og nevroborreliose samtidig.

Nevroborreliose

Nevroborreliose er den vanligste formen for disseminert borreliose i Norge og Europa. Ved nevroborreliose har borreliabakterien spredd seg til nervesystemet. Symptomene kan variere fra person til person, og oppstår typisk mellom et par uker til et par måneder etter flåttbitt. Mange husker verken flåttbitt eller tidligere flåttutslett (erytema migrans). Den vanligste formen for nevroborreliose kalles Bannwart syndrom. Dette er en betennelse i hjernehinner og nerverøtter. Dette kan gi betydelige smerter i nakken eller ryggen som etter hvert stråler ut i arm, bein eller som et belte fra ryggen til magen. Smertene er typisk brennende og verst om natten. Vanlige smertestillende hjelper ofte lite. Følelsesendringer i huden i de smertefulle områdene er vanlig. Noen får også lammelser og vansker med kraft og koordinasjon. Lammelse av ansiktsnerven (facialisparese) er vanligst. I sjeldnere tilfeller oppstår det lammelser i øyemuskler eller armer/ben. Nevroborreliose kan også gi nedsatt allmenntilstand med influensalignende symptomer som hodepine, lysskyhet, nakkestivhet, slapphet og tretthetsfølelse. Feber er ikke så vanlig. En sjelden gang kan sykdommen få et mer alvorlig forløp og gi betennelse i de sentrale delene av nervesystemet (hjernebetennelse eller ryggmargsbetennelse).

Borrelia artritt

Noen ganger spres borreliabakterien til ledd og gir betennelse i det affiserte leddet (borrelia artritt). Symptomene på borrelia artritt oppstår typisk et par måneder etter flåttbitt. En del pasienter husker verken flåttbitt eller tidligere flåttutslett (erytema migrans). Det mest typiske symptomet er betennelse i ett ledd (monoartritt). En norsk studie har vist at de aller fleste som blir rammet får betennelse i kneleddet (ca. 80 %), men man kan også få betennelse i andre store ledd som ankelleddet, hofteleddet, albuleddet eller skulderleddet. Borrelia artritt kan også gi betennelse og smerter i flere ledd, men dette er mye mindre vanlig. Leddet som blir rammet vil ofte bli svært hovent og varmt. Ved borrelia atritt er smertene ofte mindre sterke enn ved andre typer leddbetennelser. Det er ikke uvanlig at hevelsen og smertene i leddet kommer og går i perioder. Dette kan ofte vare i flere uker. Hos noen pasienter kan hevelsene og smertene være mer eller mindre konstante. Mange pasienter opplever også stølhet og nedsatt toleranse for belastning i muskulaturen rundt leddet. Feber og nedsatt allmenntilstand er ikke så vanlig. Borrelia artritt er mye mer vanlig i USA enn i Norge/Europa. Dette er trolig fordi de har en mye høyere forekomst av borrelia burgdorferi sensu stricto, en type borreliabakterie som ofte gir symptomer fra ledd.

Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA)

ACA er en vedvarende endring i huden som kan gi en rødlilla/blålig misfarging. Hudendringen/utslettet er det vanligste symptomet på sen utbredt borreliainfeksjon (ofte omtalt som kronisk borreliose). Hudendringen/utslettet oppstår som regel på fremsiden av bein og armer, men kan også oppstå på andre steder på kroppen. Dersom hudendringen/utslettet har stått lenge kan man få skade på underhudsvevet. Dette kan gi hudskrumping. Det vil si at huden blir papirtynn og ser gammel ut (”sigarettpapirhud”). Mange pasienter med ACA rapporterer også om samtidige muskel- og leddsmerter og nerveplager (polynevropati). Acrodermatitis Chronica Atrophicans er vanligst hos eldre kvinner (man vet ikke årsaken til kjønnsforskjellen).

Andre symptomer

Borreliabakterien kan også spre seg til andre organer som hjertet (borrelia karditt). Alvorlige symptomer fra hjertet er sjeldent, men forbigående hjerterytmeforstyrrelse (AV-blokk) og betennelse i hjertet/hjerteposen (myopericarditt) kan forekomme. Andre mer sjeldne symptomer på borreliainfeksjon er sterke allmennsymptomer, betennelse inne i øyet (panoftalmitt) og regnbuehinnebetennelse (uveitt). I sjeldne tilfeller kan man få multiple erytema Migrans. Det vil si at man får flere utslett på kroppen, selv om man bare har hatt ett flåttbitt. Dette fenomenet er mer vanlig i USA enn i Europa.

Tester

Antistofftester

Det er vanskelig å påvise borreliabakterien i blod og spinalvæske med direkte metoder som mikroskopi, arvestoffpåvisning (PCR) eller dyrkning. Derfor brukes indirekte metoder hvor man tester for borrelia-spesifikke antistoffer (huskestoffer). Dersom man blir smittet med borrelia-bakterien vil kroppen produsere borrelia-spesifikke antistoffer (IgM og IgG) som en respons på infeksjonen. Man får først en stigning i IgM antistoffer, etterfulgt av IgG-antistoffer. Ved hjelp av ELISA teknikk kan man påvise disse antistoffene i blod og/eller spinalvæske. ELISA-testen har blitt mye bedre siste årene etter at man har lagt til flere antigener som den kan reagere mot, slik at alle typer av borrelia undergrupper skal fanges opp. Sammenligninger av flere studier har vist at dersom sykdommen har vart i minst 6-8 uker, vil nesten 100% ha positive antistofftester. Antistofftestene har derfor høy diagnostisk sensitivitet. Men ettersom det det kan ta opptil 6-8 uker før kroppen produserer nok antistoffer til at de vises på testene, er det en risiko for falsk negative prøvesvar tidlig i forløpet. Det vil si at testen er negativ selv om man har blitt smittet. Har man først blitt smittet kan man ha forhøyede IgM og IgG-verdier i blod og spinalvæske i mange år. Man kan altså teste positivt på en borrelia-prøve lenge etter infeksjonen, selv om man har blitt behandlet og er frisk. Det kan derfor være utfordrende å skille mellom en gammel og ny infeksjon. En annen utfordring er at særlig borrelia IgM kan være uspesifikt, det vil si at en forhøyet verdi noen ganger skyldes andre tilstander som kyssesyke eller autoimmune sykdommer. Antistofftestene viser stort sett bare at bakterien er i kroppen, eller har vært der, syk eller ikke. Diagnosen borreliose kan ikke utelukkende gis på bakgrunn av svar på antistofftestene. Diagnosen stilles ved å ta en helhetlig vurdering av prøvesvar sammen med symptomer (hudutslett, tegn på betennelse i nervesystemet, andre symptomer) og sykehistorie. Dersom man har negative antistofftester etter 8 uker, er det ikke sannsynlig at man har disseminert borreliose.

Western Blot

Blot-teknikk er en annen måte å måle antistoff på. Denne metoden brukes kun i noen tilfeller hvis det er mistanke om at ELISA-testen har gitt et falsk positivt prøvesvar. ELISA-testen er faktisk mer sensitiv, mens Western blot testen er mer spesifikk. Blot utføres i dag ved Sørlandet sykehus, St. Olavs Hospital, Sykehuset i Vestfold og Molde sjukehus

PCR

Med PCR teknikk kan man påvise borreliabakteriens genmateriale (DNA). Det er en god metode ved infeksjon i hud (erytema migrans, ACA) og leddvæske (borrelia artritt). Ved infeksjon i nervesystemet er metoden lite egnet fordi den sjeldent gir utslag i spinalvæske (lav diagnostisk sensitivitet). Metoden er også lite egnet for å teste blod . Ett problem er at borreliabakterien ikke er til stede i tilstrekkelige mengder i blod eller spinalvæske. Det kan også forekomme falske positive og negative prøver hvis ikke laboratoriet har god øvelse i å gjøre testen. Man kan heller ikke sikkert vite om genmaterialet som påvises kommer fra levende borreliabakterier. Foreløpig brukes PCR kun i diagnostikk av borreliainfeksjon i hud og ledd, men det forskes i dag på å bedre PCR-metoder for spinalvæske og blod. Direkte påvisning med PCR utføres i dag ved Sørlandet sykehus og Sykehuset i Vestfold.

Diagnostikk

Erytema migrans

Diagnosen stilles på bakgrunn av hvordan utslettet ser ut og utvikler seg. Ikke alle husker et flåttbitt. Det er ikke nødvendig å ta blodprøver. Kun halvparten av pasientene med ubehandlet erytema migrans har antistoffer når de oppsøker lege. Mange som får dette utslettet danner heller ikke nok antistoffer til at det vises på testene. Det er altså en risiko for falsk negative prøver. Derfor skal mistenkt erytema migrans alltid behandles med antibiotika (selv om en eventuell blodprøve er negativ). Andre blodprøver, som senkningsreaksjon (SR) og hurtigsenkning (CRP), er vanligvis normale.

Borrelia lymfocytom

Diagnostikken er hovedsakelig basert på sykehistorie og klinikk/hudfunn. Det er ikke nødvendig å ta blodprøver. Dersom det er stor usikkerhet kan fastlegen ta en vevsprøve. Prøven kan testes ved hjelp av en metode som heter PCR (arvestoffpåsvisning). Vevsprøven bør tas fra et område hvor det er mest tydelige tegn på betennelse. Prøven legges på saltvann og kan sendes til avdeling for medinsk mikrobiologi ved Sørlandet sykehus (Kristiansand). Fastlegen bør i tillegg opplyse om: flåtteksponering, tid fra eventuelt bitt til symptom, varighet på symptomer, eventuell behandling og beskrivelse av funn ved klinisk undersøkelse.

Nevroborreliose

For å stille diagnosen sikker nevroborreliose er det nødvendig både med blodprøve (antistofftest) og spinalpunksjon. Spinalpunksjon gjennomføres som oftest på sykehus uten at innleggelse er nødvendig. Ved nevroborreliose finner man nesten alltid antistoffer i både blod og i spinalvæske, men det kan ta 6-8 uker før det er produsert nok antistoffer til at vi kan påvise dem. I noen tilfeller, i tidlig sykdomsfase, kan man finne antistoffer i spinalvæske, men ikke i blod. Dette understreker viktigheten av å ta hensyn til det kliniske bildet og gjennomføre en spinalpunksjon før man stiller eller utelukker diagnosen nevroborreliose. Særlig i tidlig fase av sykdommen (de første 6-8 ukene) kan det være vanskelig å stille diagnosen sikkert, og antistoffverdiene må alltid vurderes sammen med andre tegn til betennelse i nervesystemet (nevrologiske symptomer og funn) og betennelsesforandringer i ryggmargsveska (blant annet forhøyet antall hvite blodceller). Dersom man har hatt symptomer i mer enn tre måneder og man ikke finner antistoffer verken i blod eller spinalvæska er det svært lite sannsynlig at man har nevroborreliose.

Borrelia artritt (leddborreliose)

Ved mistanke om borrelia artritt er det vanlig å bli henvist til revmatolog. Blant annet testes det for borrelia-spesifikke antistoffer i blod. Så å si alle pasienter med borrelia artritt vil teste positivt på antistoffprøvene, men ikke alle har høye antistoffverdier. For å kunne bekrefte diagnosen tar man i tillegg en prøve fra leddvæsken, som testes for borrelia ved hjelp av en metode som heter PCR (arvestoffpåvisning). Funn på prøvesvar må alltid vurderes sammen med sykehistorie (kjent flåttbitt, utslett etc.) og symptomer fra ledd. Det kan noen ganger være utfordrende å stille diagnosen, da mange pasienter med leddplager også har borrelia-spesifikke antistoffer i blodet. Ikke fordi de nødvendigvis har en aktiv, igangværende borreliose som gir plagene, men fordi de har vært eksponert for bakterien ved tidligere flåttbitt.

Acrodermatitis Chronica Atrophicans (ACA)

Dersom det er mistanke om ACA, bør det i første omgang tas en blodprøve og teste for borrelia-spesifikke antistoffer. Pasienter med ACA har oftest høye antistoffverdier. Fastlegen eller en hudlege kan også ta en vevsprøve av utslettet, som testes for borrelia ved hjelp av en metode som heter PCR (arvestoffpåvisning).

Borrelia karditt (hjerteborreliose)

For å stille diagnosen er det nødvendig med blodprøve (antistofftest) og EKG undersøkelse. Alvorlige symptomer fra hjertet er sjeldent, men forbigående hjertemuskelbetennelse som fører til hjerterytmeforstyrrelse (AV-blokk) kan forekomme. Diagnosen kan være vanskelig å stille, da slike symptomer ofte skyldes andre mer vanlige tilstander 1, 2. Pasienter med hjerteborreliose har gjerne samtidig erytema migrans eller nevroborreliose.

Behandling

Borreliose er en bakterieinfeksjon som skal behandles med antibiotika. Penicillintabletter er førstevalg ved utslettet erytema migrans, fordi det er effektivt mot borreliabakterier, har lite bivirkninger, og er økologisk skånsomt i forhold til utvikling av antibiotikaresistens. Retningslinjene for antibiotikabruk i primærhelsetjenesten ble nylig revidert (november 2021). For flåttbårne sykdommer, er det endring i behandling av borreliose-utslett (Erytema Migrans). Førstevalg er som før penicillin tabletter à 1 gram 4 ganger daglig til voksne og barn > 40 kg, men varigheten av behandlingen er redusert fra 14 dager til 10 dager. Dette er i tråd med anbefalinger fra fagmiljø i Norge, Sverige og Danmark ¹^,². Ved hurtig og tilstrekkelig behandling blir man kvitt infeksjonen. Selv uten behandling vil Erytema migrans ofte gå over av seg selv uten varige mén (kroppens immunsystem ordner opp), men behandling minsker risikoen for at bakterien kan spre seg til andre deler av kroppen. Disseminert borreliose, som for eksempel nevroborreliose, borrelia artritt og borrelia karditt, skal behandles med et mer bredspektret antibiotikum. Noen ganger strekkes slike kurer til 3-4 uker (krever spesialistvurdering).

Behandling	Voksne	Barn
Erytema migrans	Penicillintabletter: 1 g x 4 (10 dager)	Penicillintabletter: 20 mg/kg x 4 (10 dager)
Penicillinallergi	Doksycyklin: 100 mg x 2 (10 dager)	Azitromycin mikstur (5 dager): 20 mg/kg x 1 (første dag) + 10 mg/kg x 1 (dag 2-5)
Borrelia artritt eller Acrodermatitits chronicum atroficans (ACA)	Doksycyklin: 100 mg x 2 (3 uker)	Barn < 8 år/25 kg: Amoksicillin 15 mg/kg x 3 (3 uker). Barn > 8år/25 kg: Doksycyklin 4 mg/kg x 1 i (3 uker). (Revmatologer gir noen ganger 4 uker)
Multiple erytema migrans eller Lymfocytom	Doksycyklin: 100 mg x 2 i (14 dager)	Barn < 8 år/25 kg: Amoksicillin 15 mg/kg x 3 (14 dager). Barn > 8år/25 kg: Doksycyklin 4 mg/kg x 1 (14 dager)
Nevroborreliose: krever spesialistvurdering og behandling. Intravenøs behandling anbefales sjeldent ved nevroborreliose siden tablettbehandling er like god ³	Krever spesialistvurdering og behandling
Hjerteborreliose (Lyme karditt) og andre sjeldne former for borreliose	Krever spesialistvurdering og behandling	Krever spesialistvurdering og behandling
Graviditet og amming (erytema migrans)	Penicillintabletter 1 g x 4 (14 dager)
Graviditet og amming (borrelia artritt eller Acrodermatitits Chronicum Atroficans)	Amoksicillin 500 mg x 3 (3 uker)
Graviditet og amming (multiple erytema migrans eller borrelia lymfocytom)	Amoksicillin 500 mg x 3 (14 dager)
Graviditet og amming (penicillinallergi)	Doksycyklin i 1. trimester. Erytromycin i 2. og 3. trimester