TBE (skogflåttencefalitt)

Oppdatert september 16, 2021

TBE er en sykdom som skyldes smitte med TBE-viruset (tick-borne encephalitis). Ved TBE er det stor variasjon i sykdomsbildet. Noen får ingen symptomer, noen får et mildt sykdomsforløp, mens enkelte kan bli svært syke.

Utbredelse generelt

Kartet viser områder i Europa som er endemiske for TBE (Europeisk variant). Referanse: Modifisert versjon av Dobler G, Erber W, Schmitt HJ, Tick-borne encephalitis (TBE) 2018, Global Health Press, 2018

TBE-viruset er utbredt i en rekke land i Europa, Sentral-Asia og Øst-Asia. Det er identifisert tre subtyper av viruset. En europeisk variant (TBEV-European), en sibirsk variant (TBEV-Siberian) og en variant fra det fjerne Østen (TBEV-Far-Eastern). I Norge har vi kun den europeiske varianten som smitter via skogflåtten (Ixodes ricinus). TBEV-Siberian og TBEV-Far-Eastern smitter hovedsakelig via taigaflåtten (Ixodes persulcatus). Disse subtypene gir som regel et langt mer alvorlig sykdomsforløp enn den europeiske varianten. Taigaflåtten er utbredt fra Øst-Europa og østover til Kina og Japan. Taigaflåtten er de siste årene oppdaget i nordlige områder av Sverige og Finland, men ikke i Norge. Den europeisk varianten er endemisk i Sentral – og Øst-Europa (spesielt Polen, Østerrike, Ungarn, Tsjekkia, Slovakia, Slovenia, Kroatia, Sør-Tyskland, Russland) og i flekkvise områder rundt Østersjøen (spesielt Stockholms skjærgård og østre del av Mälaren, Gotland, Åland, Bornholm og de baltiske land). I 2016 ble det i EU/EØS-området rapportert 2673 tilfeller av TBE. Flest tilfeller per 100 000 innbyggere ble rapportert fra Litauen, Estland, Tsjekkia, Latvia, Slovenia, Slovakia og Sverige. Det er særlig i de østeuropeiske landene at TBE er et folkehelseproblem. Utbredelsen av smitteførende flått ser ut til å øke, og sykdomsforekomsten har de senere årene økt i flere europeiske land, blant annet i Sverige hvor det de siste årene har de blitt registrert mellom 300-400 tilfeller. I Østerrike inngår TBE-vaksinen i barnevaksinasjonsprogrammet.

Utbredelse Norge

Figur: Meldte tilfeller av TBE i perioden 1994-2017 (med antatt smittested i Norge). Datakilde kart: Kartverket via GeoNorge

Forekomsten av TBE sykdom er fortsatt lav i Norge. I snitt er mindre enn1 % av flåtten bærere av viruset, men det kan være store lokale variasjoner i forekomst. På enkelte steder, kan det være mye TBE-virus i flåtten, såkalte «hot spots». I perioden 1994 – 2019 ble det meldt inn totalt 204 tilfeller av TBE, 167 av disse var smittet i Norge, hovedsakelig nær kysten i Agder, Telemark, Buskerud og Vestfold. Det var få barn blant de syke: 1 barn under 1 år, 6 barn i alderen 1-9 år og 11 barn/ungdommer i alderen 10-19 år. TBE-smitte hos flått og småvilt ser ut til å spre seg og viruset har de senere årene også blitt funnet i andre områder. Folkehelseinstituttet har undersøkt flått i enkelte kystområder i Østfold, Akershus, Rogaland, Hordaland, Sogn og Fjordane, Møre og Romsdal, Sør-Trøndelag, Nord-Trøndelag og Nordland. I alle disse fylkene er det funnet flått med TBE-virus og TBE-antistoffer i serum fra hjortedyr og produksjonsdyr. Det er ikke meldt om smitte til mennesker i disse andre fylkene de 35 årene TBE-infeksjon har vært meldepliktig til MSIS. Frem til nå har det blitt meldt inn tilfeller av TBE sykdom i disse kommunene: Flekkefjord, Farsund, Lyngdal, Lindesnes, Mandal, Søgne, Kristiansand, Iveland, Birkenes, Lillesand, Grimstad, Arendal, Froland, Tvedestrand, Risør, Gjerstad, Bamble, Porsgrunn, Skien, Siljan, Larvik, Sandefjord, Hurum, Nome.

Sykdomstilfeller i Norge

I 2020 ble det meldt inn 41 tilfeller av TBE til MSIS (Meldingssystem for smittsomme sykdommer ved Folkehelseinstituttet). I 2019 ble det meldt inn 35. I mange år ble det meldt inn omkring 10-15 tilfeller årlig, men de siste årene har man sett en liten økning i TBE-tilfeller, spesielt i Larvik og Porsgrunn kommune. Det har også vært en økning av TBE-tilfeller i enkelte andre Europeiske land, blant annet i Sverige og i Tyskland. Det er uklart hva økningen i antall tilfeller av TBE skyldes, men klimaendringer er trolig en viktig årsak.

År	2013	2014	2015	2016	2017	2018	2019	2020
TBE	6	13	9	12	16	26	35	41

Tabellen viser meldte tilfeller av TBE (Skogflåttencefalitt) i perioden 2013 – 2020. NB: tall for 2020 er ikke endelig bekreftet. Kilde: MSIS

Smitte

TBE-viruset smitter gjennom spytt fra flått når den suger blod. Smitteoverføring forekommer særlig i kyst- og dalområder med løvskog, kratt og frodig underskog i områder hvor vintrene ikke er for lange og kalde. TBE-viruset kan smitte kort tid etter et flåttbitt. Dette i motsetning til Borrelia-bakterien hvor det er liten risiko for smitte de første 24-48 timene. I sjeldne tilfeller kan TBE-viruset også smitte via inntak av upasteurisert ku-, sau- eller geitemelk. Man har kun sett tilfeller av dette i utlandet, men i 2018 ble det for første gang funnet TBE-virus i upasteurisert melk fra norske gårder. TBE smitter ikke fra person til person.

Symptomer

Ved TBE (skogflåttencefalitt) er det stor variasjon i det kliniske bildet. Noen får ingen symptomer, noen får et mildt sykdomsforløp, mens enkelte kan bli svært syke. Bifasisk forløp er vanlig.

Første fase varer gjerne en liten uke og beskrives ofte som en “sommerinfluensa”, med symptomer som moderat feber, hodesmerter og muskelsmerter. En del pasienter vil bli helt friske etter fase 1 og vil sannsynligvis aldri få vite at de har hatt vært smittet med TBE viruset, med mindre de testes for antistoffer (huskestoffer) tilfeldig senere.
Ca. 30% av pasientene vil etter en kortere periode med symptombedring og mindre feber oppleve å få nye og kraftigere symptomer (fase 2). Typiske symptomer i fase 2 er høyere feber, verre hodesmerter, sløvhet, forvirring, kvalme, oppkast, nakkestivhet, muskelsmerter og lammelser. Dette er symptomer på hjernehinnebetennelse, hjernebetennelse og/eller ryggmargbetennelse. Voksne, særlig eldre, får ofte et mer alvorlig sykdomsforløp enn barn.

Voksne, særlig eldre, får ofte et mer alvorlig sykdomsforløp enn barn. Dødeligheten hos dem som blir syke er mindre enn 1 % i Vest-Europa. I Norge kjenner man ikke til noen dødsfall som følge av TBE infeksjon, men det er registrert dødsfall i Sverige og Finland.

Diagnostikk

TBE er en sykdom som skyldes smitte med TBE (Tick-borne Encephalitis) -viruset. Smitte kan gi en infeksjon uten symptomer – annet enn at en ved en tilfeldig prøve seinere får påvist antistoffer mot TBE (asymptomatisk infeksjon). Hos andre gir smitte influensalignende symptomer som varer opp mot en uke, så blir man frisk («sommerinfluensa»). Hos noen utvikler TBE seg til alvorlig sykdom, og vil da gi hjernehinnebetennelse, hjernebetennelse og/eller ryggmargsbetennelse. Diagnosen TBE stilles ved funn av antistoffer i blod og spinalvæske, og betennelsesceller i spinalvæsken. I tidlig fase etter smitte finner man ikke alltid antistoffer i blodet, men arvestoffet til TBE-viruset kan påvises i tidlig fase med en PCR-prøve. Omtrent en ukes tid etter smitte vil TBE-antistoffer av typen IgM og IgG dannes. PCR testen er da ikke positiv lenger, fordi den viremiske fasen – tiden viruset finnes i store mengder i blod og vev – er over. NB. Funn av TBE-antistoff i blod betyr ikke alltid sykdom. Antistoffene kan skyldes tidligere gjennomgått smitte, en kryssreaksjon med antistoffer fra andre infeksjoner i samme virusfamilie, eller vaksiner (f.eks. gulfebervaksine). TBE-diagnostikk gjøres ved tre laboratorier i Norge: Sørlandet Sykehus i Kristiansand, Avdeling for virologi ved Folkehelseinstituttet og Sykehuset i Vestfold.

Dersom TBE overføres ved et flåttbitt, settes det raskt i gang en immunreaksjon i kroppen. Noen ganger merker personen som er smittet ingenting (det oppdages kanskje senere ved en tilfeldig prøve at det har blitt dannet antistoffer. Mange som smittes får en asymptomatisk infeksjon (altså ingen symptomer). Andre ganger kan smitten gi influensalignende symptomer som varer opp mot en uke, så blir man frisk. Men hos noen utvikler TBE seg til en alvorlig sykdom, med hjerne- eller ryggmargs-betennelse, antistoffdannelse i blod og spinalvæske, og betennelsesceller i spinalvæsken. I tidlig fase etter smitte finner man ikke alltid antistoffer i blodet. TBE virus-arvestoffet (DNA) kan påvises i tidlig fase ved PCR teknikk. En ukes tid etter smitte vil IgM og IgG antistoffer mot TBE utvikle seg. PCR testen er da ikke positiv lenger, fordi den viremiske fasen – tiden viruset finnes i store mengder i blod og vev – er over. Funn av TBE-antistoff i blod betyr ikke alltid sykdom. Antistoffene kan skyldes tidligere gjennomgått smitte, en kryssreaksjon med antistoffer fra andre arbovirus-infeksjoner, eller vaksiner (f.eks. gulfebervaksine). TBE-diagnostikk gjøres ved tre laboratorier i Norge: Sørlandet Sykehus i Kristiansand, Avdeling for virologi ved Folkehelseinstituttet og Sykehuset i Vestfold.

Behandling

TBE er en virussykdom, og som for mange virussykdommer finnes det ikke spesifikk behandling. I de aller fleste tilfeller ordner kroppens immunsystem opp selv, men noen blir så syke at de må legges inn på sykehus for å få støttende behandling som kan være ulike smertestillende medikamenter og væske- og ernæringstilskudd. I sjeldne, alvorlige tilfeller kan det være aktuelt med behandling på intensiv for overvåkning av respirasjon og tegn på forhøyet trykk i hjernen (hjerneødem). I tilfriskningsfasen er det viktig med skjerming og hvile. I enkelte land, for eksempel i Russland, har man forsøkt flere typer medisiner mot TBE da de har andre varianter (TBEV-Siberian og TBEV-Far-Eastern) som har mye høyere dødelighet enn den vi har i Norge.

Prognose

De fleste blir friske etter en alvorlig TBE infeksjon, men opptil en tredel av pasientene kan få plager som varer i måneder og år etter TBE infeksjonen. Det kan dreie seg om hodepine og kognitive vansker som problemer med oppmerksomhet og hukommelse, eller restlammelser og balanseforstyrrelser. Voksne, særlig eldre, får ofte et mer alvorlig sykdomsforløp enn barn og små barn har også vanligvis et mildere forløp enn eldre barn. En oppfølgingsstudie på barn som gjennomgikk en TBE- eller borrelia infeksjon i nervesystemet (nevroborreliose) viste at barn med TBE infeksjon i større grad rapporterte om langtidsplager ett år etter infeksjon sammenlignet med gjennomgått nevroborreliose. Typiske plager var tretthet og hodepine.

Vaksine

Det finnes en vaksine mot TBE som gir god beskyttelse. Folkehelseinstituttet anbefaler at barn og voksne som oppholder seg mye ute i naturen i de største risikoområdene (Agder, Telemark, Buskerud og Vestfold) og som ofte blir bitt av flått bør vurdere TBE-vaksinen. Vaksinen anbefales spesielt til de som jobber i skog og mark i disse områdene. Vaksinen kan tas når som helst på året, men det anbefales å påbegynne vaksinasjon på høsten/vinteren i god tid før flåttsesongen begynner (ca. i april). Vaksinen settes med sprøyte i overarmen. TBE-vaksinen koster omtrent 300 kr per dose. I tillegg kommer kostnaden med å få satt vaksinene hos fastlege eller ved vaksinasjonskontor. En del apotek tilbyr nå også TBE-vaksinasjon.

For immunfriske personer under 60 år består grunnvaksinasjonen av tre doser. De to første dosene skal man ta med et mellomrom på en-to måneder, og den tredje dosen skal tas 5-12 måneder etter den andre dosen. Intervallet mellom 1. og 2. dose kan reduseres til 14 dager hvis det er behov for rask beskyttelse.
For personer over 60 år og personer med immunsvikttilstander består grunnvaksinasjon av 4 doser. De tre første dosene gis med 1-2 måneders intervall. Fjerde dose gis 5-12 måneder etter tredje dose. Denne anbefalingen går lengre enn doseringsanvisningen i vaksinens preparatomtale. Anbefalinger om et tilsvarende firedoseregime ble innført i Sverige etter at det var funnet svak antistoffrespons etter TBE-vaksinasjon med tre doser hos mange personer i disse gruppene.
Oppfriskningsdose (booster) er nødvendig for vedvarende beskyttelse. Anbefalingene er at dersom man er under 60 år bør den første booster dosen tas etter 3 år, deretter hvert 5 år. Dersom man er over 60 år bør booster dosen tas hvert 3 år.

Vaksine for TBE har vært tilgjengelig siden 1976. I Østerrike er vaksinen en del av det vanlige barnevaksinasjonsprogrammet. Det er normalt lite bivirkninger ved TBE vaksinasjon, men som ved alle andre vaksiner kan også denne vaksinen gi bivirkninger hos noen. Mer informasjon om vaksinen og bivirkninger finner du her. Barnedoser (TicoVac Junior) benyttes opp til 16 års alder.

Ved reise til utlandet:

Vaksinen kan også være aktuell som reisevaksine, for eksempel hvis du skal oppholde deg mye i skog og mark i Øst-Europa, Sentral-Europa, eller i Sverige/Finland. Skogflåttencefalitt (TBEV-European) er endemisk i flekkvise områder av Sentral- og Øst-Europa (hovedsakelig Russland, Polen, Østerrike, Ungarn, Tsjekkia, Slovakia, Slovenia, Kroatia, Sør-Tyskland) og i områder ved Østersjøen (spesielt Stockholms skjærgård og østre del av Mälaren, Gotland, Åland, Bornholm og de baltiske land). I sørlige del av Sverige og Finland er det risiko for smitte i kystområder og ved store innsjøer. Vaksinen som fås i Norge beskytter mot TBEV-European, men gir også beskyttelse mot TBEV-Siberian og TBEV-Far-Eastern.