Kroniske plager etter flåttbitt?

Oppdatert October 11, 2017

Det er mye usikkerhet omkring begrepet «Kronisk borreliose» og mange aktører har ulike meninger. Usikkerhet knyttes til spørsmålene: Finnes Kronisk borreliose? Hvilke symptomer kan Kronisk borreliose gi? Hvordan stilles diagnosen? Kan vi stole på testene som brukes? Hvordan skal Kronisk borreliose behandles? Kan Kronisk borreliose være årsak til plagene mine? Her presenterer vi kunnskapsbasert og oppdatert informasjon som svarer på disse spørsmålene.

Om Boreliose

De fleste som får en borreliainfeksjon (omtrent 90%) får kun symptomer på tidlig lokal sykdom (stadium 1). Det vil si hudutslettet Erytema migrans med eller uten milde allmennsymptomer. Hos noen få kan borreliabakterier i tidlig fase spres til andre deler av kroppen (vanligvis nervesystemet eller ledd), da kalles det tidlig utbredt infeksjon (stadium 2). Dette skjer vanligvis 4-8 uker, eventuelt flere måneder etter flåttbittet. Omtrent 50 % av pasientene husker verken flåttbitt eller utslett.

Borreliose kan gi en rekke forskjellige symptomer, som også ses ved andre sykdommer 1. Mange husker ikke flåttbitt, og kobler derfor ikke symptomene med flåttbitt. Det hender derfor at noen pasienter kan gå lenge med en borreliainfeksjon i kroppen før de får riktig diagnose. Hvis man går med en ubehandlet borreliainfeksjon i mer enn seks måneder, og kroppens eget immunsystem ikke tar knekken på bakterien, kan man få symptomer på sen utbredt infeksjon (stadium 3). Sen utbredt borreliainfeksjon kalles noen ganger for Kronisk borreliose, da seks måneder er en vanlig grense for å regne noe som kronisk. Men begrepet er vanskelig å bruke i praksis da noen feilaktig tror at Kronisk borreliose også inkluderer:

  1. Pasienter som har restplager etter en tidligere gjennomgått borreliainfeksjon.
  2. Pasienter som har uspesifikke symptomer, men ingen klinisk funn som tyder på en aktiv borreliainfeksjon.

Finnes kronisk borreliose?

Kroniske borreliose – det vil si en borreliainfeksjon som har vart mer enn seks måneder før diagnosen stilles – forekommer, men er uvanlig. Helsepersonell er forpliktet til å melde inn tilfeller av disseminert (tidlig og sen utbredt) borreliose til meldesystemet for smittsomme sykdommer (MSIS).  Omtrent 400 tilfeller meldes inn årlig. Hvor mange av disse som har Kronisk borreliose, har man ikke tall på, men sannsynligvis er det snakk om få pasienter.

Hvilke symptomer kan kronisk borreliose gi?

Sen utbredt borreliainfeksjon (Kronisk borreliose) kan gjelde infeksjoner i hjerne, perifere nerver, ledd, muskler, hud, øyne, og hjerte. Det vanligste symptomet er et utslett kalt acrodermatitis chronica atrophicans (ACA). Andre kan ha langvarig udiagnostisert leddbetennelse (Borrelia artritt), hvor borreliabakterien gir betennelse i store ledd, som regel kneleddet (mye hevelse, lite smerter). En sjelden gang kan en borreliainfeksjon i nervesystemet forbli udiagnostisert over tid, og man kan da i verste fall få en alvorlig ryggmargsbetennelse eller hjernebetennelse . Bakterien er i slike tilfeller fremdeles aktiv i kroppen. Når begrepet brukes på denne måten, snakker man om en sykdom som kan påvises med tester  (antistofftester og infeksjonstester), og som kan behandles  med en relativt kortvarig antibiotikakur 2.

Hvordan stilles diagnosen?

Etter europeiske retningslinjer må følgende kriterier oppfylles for å stille diagnosen sen utbredt borreliainfeksjon (Kronisk borreliose):

1. Sykdommen/plagene har vart minst 6 måneder.

2. Tilstedeværelse av et eller flere objektive funn fra organer i kroppen som for eksempel

– hud (Acrodermatitis chronica atrophicans)

– nervesystemet (hjernehinnebetennelse, hjernebetennelse, ryggmargsbetennelse, nerve- eller nerverotsbetennelse

– ledd og muskler (hevelse og betennelse i ledd eller muskler)

– hjertet (rytmeforstyrrelser eller annen påvirkning)

– øyne (betennelser i deler av øyet)

– annet (tegn til affeksjon av andre organer i kroppen

3. Positive tester på borrelia-spesifikke antistoffer i serum og spinalvæske/leddvæske og positive tester på betennelsesreaksjon i kroppen. Betennelsesreaksjon påvises ved funn av forhøyet antall hvite blodlegemer, eggehvitestoffer mm. i spinalvæske og leddvæske, eller det påvises borrelia DNA i slik væske eller i hudbiopsi.

4. Andre årsaker til plagene er ikke mer sannsynlige.

 *Selv om ikke alle kriterier er oppfylt, stilles noen ganger diagnosen mulig Kronisk borreliose.

Kan vi stole på testene som brukes?

Dagens antistofftester mot borrelia er gode, og de samme testene brukes i det offentlige helsevesenet i Europa. I tidlig fase av sykdommen (de første 6-8 ukene) er det en risiko for at man tester negativt (selv om man er smittet), men etter 8 uker vil nær 100 % av pasienter med disseminert (tidlig og sen utbredt) borreliose teste positivt 3,4,5 .

Et ankepunkt mot tidligere brukte antistofftester har vært at testene inneholder forskjellige antigener, og at hver test derfor ikke fanger opp alle antistoff. Utviklingen innen feltet har imidlertid vært god, og testene som norske laboratorier benytter i dag inneholder VlsE (variable major protein-like sequence expressed), et overflateantigen som finnes hos alle kjente borrelia-arter som kan gi sykdom hos mennesker. Testene er derfor svært sensitive. Dersom man har hatt symptomer i mer enn seks måneder og man ikke tester positivt på antistofftestene, er det svært lite sannsynlig at man har Kronisk borreliose.

ELISA er den mest brukte metoden for å påvise borreliaantistoffer. Vi får ofte spørsmål om det bør utføres en Western blot test hvis ELISA testen er negativ, men ELISA testen er faktisk mer sensitiv (Western blot testen er mer spesifikk). Man bruker derfor kun Western blot når man mistenker at ELISA-testen har gitt et falsk positivt prøvesvar.

Behandling

Dagens anbefaling er å behandle sen utbredt borreliainfeksjon (Kronisk borreliose) med antibiotika i 3-4 uker. Ved symptomer og funn fra hjerne eller ryggmarg anbefales intravenøs behandling (med penicillin, ceftriaxon eller cefotaxim), ellers anbefales tabletter (kutt doxycyclin). Det hender ganske ofte at man behandler en pasient med diagnosen mulig kronisk borreliainfeksjon med antibiotika, men aldri mer enn 3-4 uker.

Kontroverser

Noen miljø, blant annet den amerikanske organisasjonen ILADS hevder at Kronisk borreliose er underdiagnostisert. Teorien er at borreliabakterier kan kapsle seg inn i cyster og ”gjemme seg” fra kroppens immunsystem. Selv om borreliabakterier kan innta cysteformer under spesielle laboratorieforhold, er det ikke vitenskapelig grunnlag for å hevde at dette har noen klinisk relevans 6. Disse miljøene mener videre at Kronisk borreliose er vanskelig å påvise med antistofftestene, og at standard behandling, antibiotika i 3-4 uker, ikke dreper bakteriene.

Det hender at pasienter som har langvarige, uavklarte og plagsomme symptomer tenker på borreliose som mulig årsak. Noen oppsøker privatklinikker i utlandet fordi de opplever at de ikke får hjelp i offentlig helsevesenet i Norge. På enkelte privatklinikker bruker de ­– i tillegg til antistofftestene som brukes i Norge, også andre typer tester. For eksempel telling av CD3- og CD57 NK-celler, lymfocytt-transformasjonstester (ELISPOT), mikroskopi, og påvisning av immunkomplekser/cysteformer av borreliabakterien. Disse testene er enten alt for uspesifikke (kan være positive ved en rekke andre tilstander og hos friske) eller ikke godt nok forsket på til at de kan brukes i diagnostikk av borreliose. Testene ikke er anbefalt i nasjonale og europeiske/amerikanske retningslinjer og anbefalinger, grunnet manglende vitenskapelig validering av metodene.

Noen privatklinikker bruker også positive antistofftester som bevis på en «Kronisk borreliainfeksjon». En positiv blodprøve er i seg selv ikke nok for å kunne stille diagnosen, da forekomsten av borreliaantistoffer i blod er relativt vanlig i befolkningen. En pågående studie har vist at 22% av innbyggerne i Søgne (kommune i Vest-Agder) har antistoffer mot borrelia i blodet (fordi de har vært eksponert for bakterien i forbindelse med tidligere flåttbitt). Immunsystemet vårt takler altså i de fleste tilfeller borreliabakterien fra flåtten fint, men det blir lesbare antistoffspor i mange år etterpå. Når diagnosen kronisk borreliose gis på dette grunnlaget er det ikke en medisinsk anerkjent diagnose.

Dette har ført til at en del mennesker med langvarige og uavklarte symptomer – som er fortvilet over sin situasjon og oppsøker miljøer utenfor de offentlige institusjonene- har fått diagnosen Kronisk borreliose, og antibiotikabehandling, uten at de nødvendigvis har en borreliainfeksjon. Noen av privatklinikkene tilbyr langvarige og kombinerte antibiotikakurer. I tillegg gis det ofte alternative tilleggsbehandlinger. Denne behandlingsmetoden er ikke evidensbasert, og gir i tillegg økt risiko for uønskede bivirkninger  og antibiotikaresistente bakterier 7. Det er vanskelig å si sikkert hvordan det går med disse pasientene da de behandles utenfor det offentlige helsevesenet og utenfor forskningsmiljøer. Men, forskere i Nederland gjennomførte i 2016 en behandlingsstudie på pasienter som relaterte plagene sine til Kronisk borreliose, men hvor testene ikke kunne påvise dette. Det gikk ikke bedre med dem enn med kontrollgruppen som fikk en kortere antibiotikakur 8.

Langtidsplager etter borrelia-infeksjon/Post Lyme Disease Syndrome

Restplager som trøtthet, smerter og nedsatt mental og fysisk utholdenhet er nokså vanlig etter alvorlige infeksjoner, og antagelig også etter borreliainfeksjon. Noen kan også ha vedvarende lammelser eller lette kognitive problemer. Når slike plager vedvarer etter en borrelia-infeksjon kalles det ”Post lyme disease syndrome”.  Årsaken til disse plagene er fremdeles uviss, men studier har vist at pasienter med PLDS ikke har en aktiv borrelia-infeksjon i kroppen 9. PLDS er altså ikke det samme som Kronisk borreliose. Noen teorier er at restplagene skyldes vevsskader, eller «infeksjonsarr», eller en immunreaksjon i kroppen som følge av infeksjonen. Det vil si at det er en vedvarende betennelsesreaksjon i kroppen etter at bakterien er utryddet (forsvarssystemet vårt forveksler eget vev med bakterie/virus og fortsetter en kamp mot egne celler). En slik reaksjon kan gi trøtthet og smerter. Foreløpig vet litt lite om hvor vanlig autoimmune reaksjoner er etter borreliainfeksjoner.

En annen teori er at borreliose, på lik linje med andre infeksjonssykdommer, som f.eks. kyssesyken, er en stor påkjenning for kroppen, noe som igjen fører til redusert funksjonsnivå en god stund etterpå. Uansett årsak skal PLDS ikke behandles med antibiotika, da forskning har vist at antibiotika ikke har noen effekt på denne tilstanden 10. Etter at man har utelukket andre årsaker til plagene kan rehabilitering med fokus på symptomer som trøtthet og kroniske smerter hjelpe. Den gode nyheten er at pasienter med PLDS nesten alltid blir bedre med tiden . Den dårlige nyheten er at det kan ta lang tid før man føler seg helt frisk. Noen restplager etter kronisk borreliainfeksjon kan vare livet ut, men vår erfaring er at de fleste bedres over tid.

Kan Kronisk borreliose være årsak til plagene mine?

Dersom du har plager som du tror kan være relatert til flåttbitt bør du i første omgang bestille time hos fastlegen din. Dersom symptomene dine er typiske for borreliose kan man ta en vanlig blodprøve hvor man tester for borrelia-spesifikke antistoffer. Dersom man tester positivt på borrelia kan det være vanskelig å fastslå om antistoffene skyldes en gammel infeksjon, som man kanskje ikke har merket engang, eller en pågående aktiv infeksjon. I slike tilfeller kan det noen ganger, hvis symptomer eller funn tilsier det, være nyttig å ta andre undersøkelser som prøver fra hud, leddvæske eller spinalvæsken, for å se etter andre betennelsestegn eller finne DNA fra Borrelia-bakterien. Diagnostikk i sen fase av sykdommen er altså en kombinasjon av sykdomshistorie, symptomer og medisinske prøver og funn. Ofte må man samtidig vurdere andre forklaringer på symptomene. Det kan være en annen sykdom som kanskje ikke har noe med flåttbitt å gjøre i det hele tatt. Dersom man har hatt symptomer i mer enn seks måneder og man ikke tester positivt på antistofftestene, er det svært lite sannsynlig at man har Kronisk borreliose. Flåttsenteret jobber aktivt med å bygge opp kompetansen på flåttbårne sykdommer i alle helseregioner i Norge. Det er viktig at pasienter som er bekymret for borreliose tas på alvor og får god informasjon. Vårt mål er at Helsevesenet diagnostiserer de som har borreliose, og utelukker de som ikke har det så raskt som mulig, og bidra til oppfølgende utrednings- og behandlingstilbud.